Comprendre le chapitre
Ce qui est évalué
L’audit système explore le fonctionnement de l’ESSMS : responsabilités, moyens, décisions et suivi des résultats. Il met en regard ce qui est organisé et ce qui se passe effectivement dans l’accompagnement, au moyen des entretiens, des observations et des documents pertinents.
- Bientraitance, droits et participation
- Organisation des projets, de l’autonomie et de la santé
- Politique et compétences des ressources humaines
- Démarche qualité, maîtrise des risques et continuité
Ces repères résument les thèmes du chapitre. Le champ d’application des critères est défini par le référentiel et le manuel HAS.
Du principe à la visite
Comment se déroule l’audit système ?
Comprendre le pilotage
La gouvernance présente les orientations, les responsabilités et les moyens déployés. L’évaluateur explore la façon dont l’ESSMS organise et suit ses processus.
Vérifier la réalité du terrain
Les professionnels expliquent comment ils appliquent cette organisation. Les observations et les documents utiles permettent de rapprocher les engagements annoncés de leur mise en œuvre.
Examiner l’amélioration continue
Les échanges portent aussi sur les difficultés identifiées, leur analyse et le suivi des actions. L’enjeu est de comprendre comment l’organisation apprend et ajuste ses pratiques.
Exigences impératives
Les 11 critères impératifs du chapitre 3
Le référentiel distingue des critères standards et des critères impératifs. Ces derniers correspondent à des exigences dont la maîtrise est attendue ; ils font l’objet d’un traitement spécifique lorsqu’ils ne sont pas satisfaits.
Intitulés synthétiques : chaque numéro renvoie à la fiche HAS et à son libellé complet.
- 3.6.2Sécurisation des étapes du circuit médicamenteuxFiche HAS · PDF, page 130
- 3.11.1Plan partagé de prévention et de gestion de la maltraitance et de la violenceFiche HAS · PDF, page 148
- 3.11.2Traitement des signalements de maltraitance et de violence, et correctionsFiche HAS · PDF, page 149
- 3.12.1Organisation du recueil et du traitement des plaintes et réclamationsFiche HAS · PDF, page 151
- 3.12.2Information des parties prenantes sur le traitement des réclamationsFiche HAS · PDF, page 152
- 3.12.3Analyse collective des réclamations et actions correctivesFiche HAS · PDF, page 153
- 3.13.1Organisation du recueil et du traitement des événements indésirablesFiche HAS · PDF, page 154
- 3.13.2Information des parties prenantes sur le traitement des événements indésirablesFiche HAS · PDF, page 155
- 3.13.3Déclaration, analyse en équipe et correction des événements indésirablesFiche HAS · PDF, page 156
- 3.14.1Élaboration partagée et actualisation du plan de crise et de continuitéFiche HAS · PDF, page 158
- 3.14.2Diffusion interne et externe du plan de gestion de criseFiche HAS · PDF, page 159
Champ d’application : le critère 3.6.2 concerne le secteur médico-social. La FAQ HAS précise le cas exceptionnel de cotation « non concerné » pour ce critère. Les règles d’applicabilité doivent être examinées au regard des missions de l’ESSMS.
Si un impératif est coté 1, 2 ou 3
Les évaluateurs complètent un formulaire spécifique et en échangent avec la gouvernance. L’ESSMS engage un plan d’action spécifique dans la continuité de la visite et le transmet à l’autorité compétente avec le rapport d’évaluation.
Lire les modalités HAS de traitement des impératifs (PDF)Situations du quotidien
Deux critères, deux exemples concrets
Ces situations pédagogiques illustrent la lecture de critères. Elles ne décrivent pas des missions d’Aurora Cabinet et ne permettent pas, à elles seules, de déduire une cotation.
Critère 3.12.1 Impératif
Suivre une réclamation jusqu’à son traitement
Organisation du recueil et du traitement des réclamations
- La situation
- Une personne signale des retards répétés dans une prestation. La direction décrit les modalités de recueil, la personne chargée du suivi et la façon dont la réclamation est traitée.
- Le regard de l’évaluateur
- L’évaluateur examine le circuit prévu et son utilisation : les professionnels savent-ils recevoir et transmettre une réclamation ? Les éléments consultés permettent-ils d’en suivre le traitement, avec les précautions de confidentialité nécessaires ?
- Ce que cet exemple éclaire
- Une boîte à suggestions ne décrit pas tout le dispositif. Ce critère porte sur une organisation qui permet de recueillir puis de traiter les réclamations reçues.
Critère 3.14.1 Impératif
Maintenir les activités essentielles lors d’une coupure
Plan de crise et de continuité de l’activité
- La situation
- L’ESSMS envisage une coupure prolongée d’électricité. La gouvernance présente son plan : activités prioritaires, responsabilités, moyens de remplacement et modalités d’actualisation avec les professionnels.
- Le regard de l’évaluateur
- L’évaluateur recherche comment les équipes ont été associées à l’élaboration du plan et comment celui-ci est tenu à jour. Les entretiens et les éléments disponibles permettent de comprendre son adaptation au fonctionnement réel de la structure.
- Ce que cet exemple éclaire
- Le critère vise un plan construit avec les professionnels et régulièrement réactualisé. Sa communication relève aussi d’un autre impératif, le critère 3.14.2.
Pour aller plus loin
Questions fréquentes
L’audit système concerne-t-il uniquement la direction ?
Non. Il débute par l’organisation présentée par la gouvernance et se poursuit avec les professionnels pour en vérifier l’application. Les deux regards sont nécessaires pour apprécier le fonctionnement de l’ESSMS.
Les onze critères impératifs s’appliquent-ils tous à chaque ESSMS ?
Le champ d’application doit être vérifié dans le manuel. La HAS précise que le critère 3.6.2, sur le circuit du médicament, s’applique au secteur médico-social. Sa FAQ prévoit également un cas exceptionnel de cotation non concerné pour ce critère, à apprécier selon les règles officielles.
Que se passe-t-il si un impératif est coté 1, 2 ou 3 ?
Les évaluateurs complètent un formulaire spécifique et échangent avec la gouvernance. L’ESSMS élabore un plan d’action spécifique pour améliorer la situation et le transmet à l’autorité compétente en même temps que le rapport d’évaluation.
Sources officielles HAS
Sources consultées le . Cette page propose une lecture pédagogique ; les documents HAS précisent les exigences complètes et leurs modalités d’application.
- Présentation du référentiel et du manuel — page mise à jour le 8 juillet 2025.
- Référentiel d’évaluation de la qualité des ESSMS (PDF) — mars 2022.
- Manuel d’évaluation : méthode du chapitre 3 (PDF, page 191) — édition actualisée en juillet 2025.
- FAQ HAS sur l’évaluation des ESSMS — mise à jour le 11 septembre 2026.
- Précisions sur le système de cotation (PDF) — version du 9 décembre 2025.